小儿外科处理18岁以下的外科疾病

    医院小儿外科主治医师陈正昌指出，「小儿外科负责初生婴儿到青春期18岁以下需要手术之外科疾病，与成人以器官为取向发展的各种外科次专科不同，以年龄为取向的小儿外科则以新生儿手术、先天异常手术及儿童一般外科手术为主」。以林口长庚医院小儿外科为例，官网上列出治疗疾病如下：

    1.疝气、阴囊积水、隐睾、斜颈、表皮肿瘤、囊肿、廔管等。

    2.各种腹腔手术，包括：阑尾炎、肠套叠、腹部肿瘤及各种先天性或后天性腹部异常等。

    3.新生儿手术，包括：肛门闭锁、巨大结肠症等。

    4.各种胸腔手术，包括：漏斗胸、鸡胸、肺脏囊肿畸形、自发性气胸等。

    5.各种泌尿生殖系统手术，包括：尿道下裂、输尿管逆流、水肾等及各种先天性或后天性泌尿生殖系统异常。

    6.各种肝胆手术，包括：总胆管囊肿、胆道闭锁及各种先天性或后天性肝胆异常等。

    7.各种胸腹腔肿瘤手术，包括：神经母细胞瘤、威姆氏肿瘤、卵巢肿瘤等。

    8.各种微创手术，包括上列多数的疾病。

 

外伤

    小儿遭受严重外伤的情况不多，「一般表皮外伤会由急诊外伤科处理，若有胸腔、腹部等脏器出血时的急症，则会照会小儿外科医师一起处理」。陈正昌医师补充，「即使是一般表皮外伤缝合，儿童都有恐惧心理及配合度问题，所以执行上皆比成人麻烦」。

    一般而言，表皮伤口缝合或简易手术，要能遵循医嘱在局部麻醉下配合医师执行，至少要国中以上学童。否则就需要额外人力对小朋友加以限制，或给予镇静药物，甚至采全身麻醉下执行。
 

 

小儿外科门诊常见疾病

    如上所述，小儿外科治疗的疾病相当多种，针对以下门诊常见的疾病，陈正昌医师根据多年经验提出说明：
 

甲沟炎

    儿童甲沟炎，多因是自己或妈妈帮宝宝剪指甲时，两侧的指甲剪太深，让长出来的指甲嵌入软组织内，成为嵌甲，损伤指甲周围的皮肤引发炎症，造成化脓性感染。治疗甲沟炎的方法，通常是先擦药膏，治疗发炎状况。

    如果长期无法用药物治愈或反复发生，应将嵌甲部分拔除。陈正昌医师提醒，大人不要把指甲剪得太深，建议可以用锉刀把指甲磨平取代用剪刀或指甲剪，就可避免剪太深而引起甲沟炎的问题。
 

舌系带过紧

    若宝宝有舌系带过紧的问题，有时会影响宝宝的吸吮与日后卷舌音的发音，常让妈妈备感困扰。陈正昌医师说，「舌系带是舌头下面一片透明的薄膜，将之剪开后，会有渗血情况」。
 

    在宝宝未长牙时治疗，舌系带处置相对简单快速，「通常1岁以下宝宝来门诊，可在不需麻醉的状况下直接处理，剪开后，塞上纱布压著，或让宝宝安静并给予奶嘴吸吮，一般即可止血。

    若是1岁以上，配合度不佳，则需要全身麻醉进行手术，包括打针、给予麻醉药物」。也就是说，年龄愈大，处理愈麻烦，往往宝宝一哭，牙齿咬住，什么事都做不了，因此必须在麻醉方式下来处理。
 

 

鼠蹊疝气

    「鼠蹊疝气是儿童手术房最常见的手术，可说是小儿外科手术的大宗，湾湾平均每100个儿童就会有5～6个有疝气，比例不低，而男生有疝气的比例较女生高，约6倍以上，手术个案小自一出生就发现的新生儿，大至国小五、六年级，甚至是国中的学童」。

    陈正昌医师解释，男宝宝在出生前，睾丸会从后腹腔经过腹股沟的开口下降至阴囊定位，然后连接腹腔阴囊之腹膜鞘状突会封闭。如果睾丸下降后，该通道没有关闭完全，当腹部用力时，腹腔内的器官（如：小肠）就会经缺口掉进腹股沟，甚至阴囊。

    「特别在宝宝哭闹或体能活动时，会让这个症状更易显现。鼠蹊疝气时如有肠道卡住，会引发疼痛，所以幼儿如有不明原因哭闹，应打开尿布检查是否鼠蹊部有鼓出肿块」。女婴虽没有睾丸下降的过程，但在身体结构上也保留有相同的开口，若关闭不全也会形成疝气。

    他说，「鼠蹊疝气的重要性在于，即使症状轻微，但只要不处理，就像一颗不定时炸弹。若肠子掉下来还回得去，没事；但卡住回不去就会压迫压到睾丸血流供应，一般超过6小时，就可能演变成肠子、睾丸因缺血而坏死」。「这时候的处理方式恐怕是开腹切肠」，严重时，甚至可能会引发腹膜炎、败血症休克、甚至死亡。

    陈正昌医师以「没事就没事，有事就大事」形容疝气的状况，因此，提醒父母帮宝宝换尿布时，「留意左右两边的鼠蹊部是否对称，如有异状，应就医检查。趁疾病早期状况轻微还没卡住时，尽早处理。否则卡住波及到睾丸，将会影响之后的生育能力」。

    陈正昌医师补充，「以手术处理一侧的疝气，包括麻醉，一般耗时约30分钟至1小时，现在多以微创伤口即可处理。鼠蹊疝气手术，若病儿不满3个月大即需进行，建议住院执行；满3个月以上的话，可用门诊手术执行，术后一周回诊」。
 

阴囊水肿

    阴囊水肿是指阴囊里，在睾丸旁出现一个像水袋的囊肿，与疝气就像「兄弟姊妹」一样，「阴囊水肿与疝气可以同时并存，在关闭未完全的通道中，有腹内脏器脱出，是疝气；有积水在睾丸旁则形成先天性的阴囊水肿。女生虽没有阴囊，有时也会有积水，使得腱鞘囊突出于鼠蹊部」。

    通常以手电筒照在肿大的阴囊上，如会透光，表示是阴囊有积水；如果不透光，可能是疝气或睾丸肿瘤，需进一步鉴别诊断。而超音波检查是最简单的方法，可帮助鉴别诊断是肿瘤还是水肿。

    陈正昌医师指出，「若是鼠蹊疝气，发现就应处理，而单纯的阴囊水肿可观察到1岁，90%的人会在1岁前自行吸收愈合」。若1岁后仍有阴囊水肿，应接受外科手术治疗。从鼠蹊部进入，找出通往阴囊的鞘状突，尽可能剥除，然后加以结扎，好让水分无法再累积。
 

 

 

隐睾症

    胚胎时期，男性的睾丸在后腹腔，之后随著睾丸系带下降至腹股沟，最后会掉到阴囊，陈正昌医师表示，「若在下降的过程中，睾丸卡在半路上，或未按原定途径而到了阴囊以外的地方，让该侧的阴囊没有睾丸，即为隐睾症」。

    而隐睾症可能发生在任何一侧，或是两侧都有，如果未在阴囊摸到睾丸，必须就医确认是否为隐睾症。「如果两侧都有隐睾症，有必要检查染色体，确认是否有更严重的泌尿生殖道或性别异常」。
 

    他指出，隐睾症的睾丸不处理，之后会逐渐萎缩，年龄再大一点，有癌变的可能，且睾丸长期在温度较高的后腹腔或腹股沟，会对精子产生不良影响，日后会有不孕的可能，应适时治疗。睾丸固定术一般最佳治疗时机建议在6个月大至1岁间，不宜超过2岁。「现在麻醉与手术的品质皆有所提升精进，应把握最佳时机接受治疗」。
 

脐疝气．多会自行闭合，不需手术处理

    当脐带脱落后，父母即可观察到宝宝是否有脐疝气的问题，在肚脐处有一块软软的肿块，宝宝只要一哭闹或身体用力，如：咳嗽或排便时，肿块就很明显，但只要轻轻一推，肚脐又会归位。

    陈正昌医师指出，「脐疝气不会让宝宝不舒服而哭，只是哭会让脐疝气的状况更加明显。通常不需要处理，大部分宝宝的脐疝气会在6个月到1岁自然慢慢闭合消失，若家长不放心而在脐带上贴东西阻止脐疝气，反而容易引起皮肤过敏的问题」。
 

    他提醒，宝宝满1岁时，脐疝气若还未消失，脐部筋膜缺损仍有一指幅以上，就可能要考虑以手术缝合处理。不过，实际上需要开刀的个案是相当少。
 

 

尿道下裂

    尿道下裂是小儿泌尿系统常见的先天性疾病，陈正昌医师指出，尿道下裂有3个特征：尿道口不在龟头的顶端、阴茎弯曲与包皮异常，无法如正常男孩般包覆龟头。尿道下裂必须施行手术矫正，不然孩子可能无法像正常男孩站著小便，或是小便时像莲蓬头花洒一般，向下洒得到处都是，程度严重时，必须像女孩坐著解尿；更麻烦的是，较严重的尿道下裂，经常合并阴茎弯曲及外观上有明显的异常，日后将影响性行为的进行。
 

    对小儿外科医师而言，尿道下裂的手术充满挑战，他说，「在孩子的小小生殖器上进行手术已不容易，还要避免伤到细细的血管，可说是困难的手术项目，加上尿道下裂的类型轻重有别，每个病童的状况也不太一样，手术方法与治疗的成果也未尽相同」，其中，「尿道开口离龟头顶端愈远，治疗的难度愈高」。
 

    手术治疗的主要目标有二：一是重建尿道开口的位置于龟头处；二是把弯曲的阴茎变直，外观最好能如常人一般，不影响正常发育与成年后的性功能。他补充，「尿道下裂手术是一种精细的重建手术，一次手术矫正完成是一个目标，但不一定能达成；特别是对于严重的个案，有时需要透过不只一次的修补手术，逐渐接近治疗目标」。
 

    为避免影响孩童的心理，最好能在进入团体生活前，如：念幼幼班前，接受治疗，才不会因解尿方式与其他男孩不同，而影响团体生活的融入。陈正昌医师表示，建议进行矫正手术的时间大约是宝宝10公斤左右，也就是1岁前后。
 

    由于尿道下裂还可能会合并其他泌尿器官的异常，其中隐睾症最常见；更严重时，可能合并有染色体或是双性人的问题，此时，治疗上的考量就更为复杂了。他强调，包皮对尿道下裂的治疗极为重要，是重建尿道最佳的素材。有尿道下裂的病童，不可以任意割除包皮，以免造成巧妇难为无米之炊的窘境。